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sábado, 28 de dezembro de 2013

Re: HCG e cancro do pulmao

Olá Cláudia,

Obrigado por interagir,


é a ele que vc refere?

Att.

     Luiz Meira
+55 199 9612 6029

Cláudia escreveu:
O conteúdo não é claro, uma vez que não explica a patofisiologia dos mescanismos que levam a uma neoplasia pulmonar (p.e) a produzir hCG..qual a relaçao do tecido pulmonar com um tecido germinativo, onde LH não tem influência na sua correta funçao, ao contrario do ovario ou testículos

Cláudia

segunda-feira, 9 de dezembro de 2013

CA 72-4

Marta escreveu:
 
Gostava de saber o significado de um CA 72.4 de 35,11.
Todos os outros marcadores tumorais estão dentro dos valores normais. Apenas este, numa pessoa de 78 anos, é que tem o valor alterado.
Por si só, tem um significado específico?
 
Obrigada


Olá Marta,

este valor é muito alto, pois o normal é até 6

Replicando Lab Hermes Pardini:

Esta glicoproteína é um marcador tumoral utilizado no acompanhamento
de pacientes com câncer gástrico e, menos comumente, nos cânceres de
ovário e cólon.

 Níveis elevados são descritos em
pacientes com doenças gastrointestinais benignas (adenomas, pólipos,
diverticulite, colite ulcerativa, doença clorido-péptica, pancreatite,
cirrose hepática), pneumopatias, doenças reumáticas, cistos ovarianos e
doenças benignas de mama.

segunda-feira, 25 de novembro de 2013

Marcadores eficazes

Dispositivo utiliza abelhas para detectar câncer e outras doenças


Um dispositivo criado por uma designer portuguesa utiliza a aguçada sensibilidade das abelhas para encontrar tumores e outras doenças graves no organismo humano. Por meio do novo aparelho, os insetos passam a dar complemento aos exames, identificando, ainda em fase inicial, as anormalidades na saúde das pessoas.
Desenvolvido pela designer Susana Soares, o dispositivo é composto por duas câmaras e conectado ao corpo do paciente submetido ao exame. Em um dos reservatórios, o cheiro exalado pelo organismo da pessoa é retido, e, no outro, ficam as abelhas prontas para entrar em ação: caso um odor desconhecido seja identificado, elas ficam perturbadas, voando em direções diferentes, o que explica a ocorrência das doenças.
As abelhas conseguem perceber as menores moléculas presentes no ar e são sensíveis às propriedades exaladas pelas glândulas apócrinas, que carregam as informações sobre a saúde do organismo. Segundo informou recentemente o site InHabitat, quando colocados no dispositivo, os polinizadores identificam todos os odores relacionados ao câncer de pulmão, câncer de pele e do pâncreas, assim como tuberculose.
O grande avanço sustentável para a descoberta de doenças foi apresentado na Dutch Design Week, um dos mais importantes eventos de design da Europa, realizado em Eindhoven, na Holanda. Ainda não há previsão de quando o equipamento passará a ser utilizado nos hospitais e laboratórios, mas, em algumas partes do mundo, as abelhas já vêm sendo incorporadas em biosensores, durante a execução de exames específicos.
Por Gabriel Felix – Redação CicloVivo

sexta-feira, 8 de novembro de 2013

VHS

Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.46 n.3 São Paulo July/Sept. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302000000300008 

Artigo de Revisão

Velocidade de sedimentação das hemácias: utilidade e limitações
V.M. dos Santos, S.F. de C. da Cunha, D.F. da Cunha

Departamento de Clínica Médica e Curso de Pós-graduação em Patologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG.


UNITERMOS: VHS. Velocidade de sedimentação das hemácias. Resposta de fase aguda. Inflamação. Proteínas de fase aguda.
KEY WORDS: ESR. Erythrocyte sedimentation rate. Acute phase response. Inflammation. Acute phase proteins.


INTRODUÇÃO
No início deste século, o teste da velocidade de sedimentação das hemácias (VHS) foi idealizado para auxiliar no diagnóstico da gravidez, sendo posteriormente empregado como indicador de doenças inflamatórias ou infecciosas e até mesmo da condição geral de saúde ou doença. Atualmente, mesmo com a disponibilidade de exames complementares mais sofisticados, o VHS continua sendo solicitado com muita freqüência pelos reumatologistas, que o utilizam no diagnóstico e no acompanhamento clínico de doenças como a artrite reumatóide, o lúpus eritematoso sistêmico e a doença reumática. O VHS também tem utilidade para outros especialistas, incluindo cardiologistas, hematologistas, infectologistas e clínicos, além daqueles profissionais que estejam atuando em localidades com recursos laboratoriais mais precários.
O VHS tem sido empregado no diagnóstico de ampla variedade de condições clínicas, na predição e na avaliação da gravidade de doenças e até como um índice geral de saúde, quando seus valores estão dentro da faixa de normalidade1. É um teste inespecífico na documentação de processo inflamatório, infeccioso ou neoplásico, servindo também para inferência de sua intensidade e, considerando-se as limitações, da resposta à terapêutica.
Um problema clínico comum consiste na interpretação de um resultado elevado no VHS realizado em paciente com queixas inespecíficas, situação em que o exame deve ser confirmado antes de se proceder um check-up clínico2. Conduta semelhante deve ser tomada quando a velocidade de sedimentação das hemácias basal de um indivíduo apresentar incremento maior que o esperado pelo simples aumento de idade. Em idosos, um VHS ligeiramente aumentado pode ser compatível com bom estado de saúde durante período prolongado de tempo3. Entretanto, em pelo menos 4% de idosos assintomáticos e com VHS elevado, foi evidenciada doença não suspeitada, fato que também pode ocorrer com indivíduos mais jovens4. Kirkeby et al. (1989) verificaram que 40% dos indivíduos com mais de 70 anos e com VHS acima de 40mm/h apresentavam mais de uma causa para essa alteração, sendo mais freqüentes a bronquite crônica, a artrite reumatóide e a insuficiência renal5.
O presente trabalho visa dar subsídios para a aplicabilidade prática e a interpretação dos resultados do VHS no cotidiano da assistência médica ambulatorial e hospitalar, com ênfase no acompanhamento de pacientes com enfermidades agudas ou crônicas.
Método: princípios e fatores envolvidos
Dentre as diversas técnicas disponíveis para a determinação do VHS, a de referência é a de Westergren. Neste método, 1,6ml de uma mistura de sangue venoso mais 0,4ml de citrato de sódio a 3,8% são colocados num tubo transparente com diâmetro interno de 2,5mm e graduado em milímetros. A marca zero da graduação fica na extremidade superior, exatamente a 200mm da ponta da pipeta. A técnica exige que o tubo com a amostra de sangue seja mantido exatamente na vertical e permaneça em repouso pelo menos durante uma hora. A leitura é dada pela altura da coluna de plasma, no limite de separação com as hemácias sedimentadas. O resultado, expresso em milímetros por hora (mm/h), mede a eritrossedimentação, hemossedimentação ou VHS. Dentre as falhas técnicas que podem aumentar o VHS, citam-se a demora (mais de 1 hora) entre a colheita da amostra e a realização do exame e uma posição não vertical no tubo de teste. A quantidade e o tipo de anticoagulante usado (citrato, oxalato, EDTA) também podem influenciar no resultado do exame. O método de Wintrobe utiliza um tubo de hematócrito, preenchido com amostra de sangue venoso colhido em oxalato. Os valores normais diferem porque o tubo tem metade do comprimento e graduações diferentes do usado no método de Westergren.
A velocidade com que as hemácias sedimentam no tubo depende do volume e da forma dos eritrócitos e das proteínas do plasma. O VHS não mede a viscosidade sangüínea, mas é influenciado por proteínas plasmáticas na seguinte escala comparativa de valores: fibrinogênio(10), b-globulina(5), a e g-globulinas(2) e albumina(1). Fatores que reduzem a sedimentação das hemácias incluem a rigidez e alterações morfológicas celulares6. Fatores que aumentam o VHS incluem estados de hemodiluição e a eventual presença de proteínas plasmáticas assimétricas e de alto peso molecular que se ligam à membrana celular, o que reduz o potencial zeta e facilita a formação do rouleaux, constituído por hemácias empilhadas e aderidas. Dessa forma, a simples observação derouleaux num esfregaço de sangue já é indicativo de VHS anormal.
VHS: valores e variação normal
De forma semelhante a parâmetros biológicos como a pressão arterial e a temperatura corporal, a velocidade de sedimentação das hemácias normal varia dentro de limites que dependem da faixa etária, sexo (Tabela 1) e outros fatores. O VHS pode aumentar em condições fisiológicas, incluindo a menstruação, a gravidez e o envelhecimento. Sabe-se que o VHS é influenciado por níveis de hematócrito, hemoglobina, saturação de transferrina e ferro sérico. Rafnsson et al. (1982) mostraram correlação positiva entre o índice de massa corporal, o VHS e os níveis plasmáticos de colesterol e triglicérides7. Os valores de VHS também apresentam correlação estatística positiva (Pearson) com os de fibrinogênio (0,60), haptoglobina (0,40), proteínas totais (0,31), IgG (0,29) e orosomucóide (0,27). Os valores normais do VHS aumentam com a idade2,8, segundo um padrão linear (mulheres) ou parabólico (homens)2 e tem sido descrito que os níveis de fibrinogênio, orosomucóide e haptoglobina aumentam com a faixa etária7.


Nayha (1987) descreve maiores valores de VHS entre fumantes, bebedores de café e pessoas com nível socioeconômico mais baixo e sugere a adoção de limites mais flexíveis de normalidade do VHS9. Autores como Gillum (1993) também referem que o VHS pode ser influenciado pela raça, descrevendo valores ligeiramente maiores para indivíduos negros10. Valores normais do VHS, adaptados de Wetland (1996)2, são apresentados natabela 1.
Indicações e limitações do VHS
O VHS pode ser útil na documentação de processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos, na avaliação do grau de atividade ou da extensão da doença de base e, em alguns casos, da resposta à terapêutica instituída. Apesar de inespecífico, o VHS é indispensável na investigação e acompanhamento de casos de arterite temporal ou de polimialgia reumática, orientando o tratamento mesmo antes do resultado de eventual biópsia. Além disso, a comprovação de um VHS normal praticamente afasta aquelas duas possibilidades diagnósticas6.
A normalização do VHS pode ser um marcador de boa resposta ao tratamento de doenças subagudas e crônicas como tuberculose, endocardite, mieloma múltiplo, linfomas e doenças reumáticas, além de alguns tipos de câncer6,11-19.
Ao se interpretar um resultado do VHS, deve-se considerar que nem sempre está elevado em indivíduos doentes e que pode atingir níveis de 35-40mm/h em idosos saudáveis20. Um VHS dentro da faixa de normalidade também pode ser observado em pacientes com doença em atividade, fenômeno possivelmente relacionado ao efeito de medicamentos, diferenças individuais na função hepática ou eventuais alterações eritrocíticas21. O VHS também pode estar falsamente elevado, na ausência de inflamação ou infecção, em pacientes com anemia21.
Há relativo consenso entre os especialistas sobre a menor utilidade do VHS na segunda hora22. Devido ao pequeno número de resultados acima do limite superior da normalidade em pessoas doentes, os quais, no acompanhamento dos pacientes se revelam sem valor diagnóstico ou prognóstico, também se tem questionado a utilidade do VHS como exame de screening em pessoas assintomáticas. Dessa forma, para se evitar gastos desnecessários, o VHS só deve ser solicitado mediante suspeita clínica razoável, baseada na anamnese e no exame físico.
Aumento anormal do VHS
As condições clínicas mais freqüentemente associadas com aumento do VHS estão listadas na Tabela 2. Entre as explicações possíveis, destacam-se a hemodiluição (anemias agudas ou crônicas), o aumento de proteínas de fase aguda (erisipela, doença reumática), a presença de proteínas plasmáticas anormais (mieloma múltiplo), o aumento de imunoglobulinas (processos infecciosos ou inflamatórios) e uma associação desses mecanismos (neoplasias malignas). Valores de VSH muito elevados (>80mm/h) raramente são o único indicador de neoplasias, inflamações ou infecções graves.


Em Reumatologia, o VHS é útil na avaliação da presença de atividade e resposta terapêutica em pacientes com artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, vasculites e outras doenças difusas do tecido conjuntivo. Wolfe (1997), estudando 774 pacientes com artrite reumatóide concluiu que o VHS aumenta por efeito de imunoglobulinas, de proteínas de fase aguda e da anemia19.
Síndrome da resposta de fase aguda (RFA)
Em resposta à diferentes tipos de agressão (química, física ou biológica), o organismo estrutura um processo inflamatório local, necessário para cura e reconstituição dos tecidos afetados. Na fase aguda da inflamação ocorrem alterações vasculares, humorais, neurológicas e celulares, manifestando-se por dor, calor, rubor, edema e perda de função. A RFA, correspondente sistêmico da inflamação, é definida pelas alterações metabólicas, neuro-humorais e imunológicas, decorrentes da ativação de macrófagos e aumento da produção de citocinas e outros mediadores. Clinicamente, a RFA pode ser caracterizada pela presença de febre, anorexia, balanço hídrico positivo, leucocitose, anemia, hiperglicemia, hipoalbuminemia, balanço nitrogenado negativo23 e aumento do VHS.
Independente da causa desencadeante, na RFA ocorre aumento da síntese hepática e, conseqüentemente, dos níveis séricos das proteínas de fase aguda. Essas proteínas, que incluem fibrinogênio, ferritina, proteína C reativa, haptoglobina, ceruloplasmina, C3 e C4, a1-antitripsina e amilóide sérico A, aumentam de forma proporcional à intensidade da agressão e da destruição tecidual. A sedimentação das hemácias é facilitada por proteínas plasmáticas como o fibrinogênio, que neutraliza as cargas negativas nas superfícies das hemácias, permitindo sua agregação sob forma de empilhamento, mais do que de forma individual. Assim, na RFA o aumento do nível sérico de fibrinogênio promove um aumento no VHS9. Na RFA, a proteína C reativa é um exame laboratorial mais sensível, porque tem uma relação temporal muito estreita com os níveis de IL-6 e outros marcadores da inflamação, como o fibrinogênio18.
Muitos autores consideram que o aumento do VHS constitui-se no principal sinal biológico de inflamação13, sendo o exame empregado como método de screening e na documentação de síndromes inflamatórias. Entretanto, o VHS pode permanecer dentro da faixa normal, mesmo na vigência de inflamação, devido a condições prévias do paciente, incluindo poliglobulia e hemoglobinopatias.
Além disso, pacientes com hemólise ou coagulação intravascular disseminada podem ter VHS normal, devido à redução de haptoglobina ou de fibrinogênio. Outros fatores que a influenciam são menor síntese (insuficiência hepática) ou o aumento das perdas (intestinal ou renal) de proteínas de fase aguda. Assim, os valores do VHS resultam de tendências opostas, sendo muitas vezes necessária a determinação concomitante da VHS e de diversas proteínas séricas.
Neoplasias malignas
O VHS com resultado normal não exclui possibilidade diagnóstica de câncer oculto. Em pacientes com neoplasia já diagnosticada, valores acima de 100mm/h geralmente indicam disseminação metastática6. Entretanto, mesmo com o diagnóstico histológico definido, apenas metade dos pacientes com câncer apresenta VHS acima de 20mm/h6. Neoplasias malignas podem aumentar o VSH por diversos fatores, incluindo anemia de doença crônica, anormalidades qualitativas ou quantitativas de proteínas no soro e eventual desenvolvimento de RFA secundária à presença do tumor16. Sabe-se, por exemplo, que os níveis de IL-6, uma citocina com possível papel patogênico em linfomas, mieloma múltiplo, câncer de ovário e carcinoma renal, correlacionam-se positivamente e de forma significativa com o VHS (r = 0,64), com o número de plaquetas (r = 0,53) e de leucócitos (r = 0,36) e com níveis séricos de b2-microglobulina (r = 0,40), além de apresentar uma correlação linear negativa com os níveis de albumina (r = - 0,43)18.
Há uma vasta literatura recente sobre o valor do VHS no diagnóstico e acompanhamento de pacientes com carcinoma de células renais12,15-17. Devem ser realizados VHS periódicos após obtenção de um exame inicial; qualquer aumento sugere uma não-resposta ao tratamento cirúrgico16,17 e requer investigação ultra-sonográfica15. Embora não substitua o PSA (antígeno prostático específico) na avaliação do câncer de próstata, o VHS tem valor prognóstico quanto à sobrevida em pacientes com tumor localizado11, o mesmo ocorrendo quanto à previsão de recaída ou estimativa de sobrevida em pacientes com linfoma de Hodgkin em sua fase inicial14.
Valores de VHS dentro do limite da normalidade
Alguns indivíduos portadores de doenças graves podem apresentar valores de VHS dentro da faixa de referência normal. Pacientes com doença de base que aumenta a sedimentação das hemácias também podem ter VHS com resultado dentro da normalidade devido à concomitância de condições listadas na Tabela 3. As principais causas que podem falsear o resultado do VHS, impedindo seu aumento, incluem a perda da deformabilidade das hemácias, a poliglobulia e a diminuição de macroproteínas circulantes, incluindo o fibrinogênio.


A insuficiência cardíaca congestiva tem sido tradicionalmente citada como causa de redução na velocidade de sedimentação das hemácias. Entretanto, um estudo recente registra resultados abaixo de 5mm/h em apenas 10% dos casos com ICC, tendo os menores valores do VHS ocorrido em pacientes com maior comprometimento hemodinâmico, o que implicaria em pior prognóstico24. Deve-se ressaltar que a eventual concomitância de processos inflamatórios ou infecciosos pode normalizar ou mesmo elevar os valores de VHS, casos em que seu papel prognóstico na insuficiência cardíaca também estaria comprometido.
Ao contrário da maioria das doenças infecciosas agudas, na coqueluche não há desenvolvimento da resposta de fase aguda25, o que pode justificar os valores de VHS normais, registrados com freqüência nessa virose.

CONCLUSÕES
A velocidade de sedimentação das hemácias é influenciada pelos níveis séricos de fibrinogênio, de imunoglobulinas e de outras proteínas de fase aguda, além de eventual anemia. Fatores inespecíficos como a idade, o sexo, a cor e o eventual uso de contraceptivos orais, penicilina e outras drogas, também podem influenciar no resultado do exame.
O VHS deve ser usado apenas como auxiliar no diagnóstico, tratamento e acompanhamento de diversas condições clínicas. Sendo um exame inespecífico, não deve ser usado como índice geral de saúde nem como método descreening em pacientes assintomáticos ou com queixas vagas. É um exame útil na confirmação diagnóstica de arterite temporal, polimialgia reumática e outras doenças difusas do tecido conjuntivo, mas um VHS normal num paciente com sintomas destas doenças não exclui o diagnóstico.
O VHS tem sido usado na monitoração da resposta terapêutica em pacientes com arterite temporal, polimialgia reumática e linfoma de Hodgkin, além de doença inflamatória pélvica e osteomielite. Valores de VHS acima de 100mm/h geralmente indicam doença sistêmica grave, incluindo infecções crônicas, neoplasias e doenças autoimunes. Esses casos, entretanto, são clinicamente muito exuberantes, não requerendo o VHS para confirmação diagnóstica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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terça-feira, 1 de outubro de 2013

Exames Complementares no Diagnóstico do Câncer

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 Exames Complementares no Diagnóstico do Câncer

A anamnese e o exame físico são a base do diagnóstico clínico e constituem os elementos orientadores da indicação de exames complementares.

São múltiplas as finalidades dos exames complementares na área da oncologia. A solicitação destes exames visa a avaliar o tumor primário, as funções orgânicas, a ocorrência simultânea de outras doenças e a extensão da doença neoplásica (estadiamento). Além disso, os exames complementares são indicados para detecção de recidivas, controle da terapêutica e rastreamento em grupos de risco. Os exames utilizados para diagnosticar e estadiar o câncer são, na maioria, os mesmos usados no diagnóstico de outras doenças. Assim é que os exames laboratoriais, de registros gráficos, endoscópicos e radiológicos, inclusive os ultra-sonográficos e de medicina nuclear, constituem meios pelos quais se obtêm a avaliação anatômica e funcional do paciente, a avaliação do tumor primário e suas complicações loco-regionais e à distância.

Alguns tumores se caracterizam pela produção de substâncias, cuja dosagem é usada como meio diagnóstico, como parâmetro de estadiamento, como controle da terapêutica e como fator prognóstico. Essas substâncias são conhecidas como marcadores tumorais. Os principais marcadores de valor clínico reconhecido e os tumores a que correspondem estão relacionados no quadro a seguir. É necessário ressaltar que, dependendo da dosagem desses marcadores, eles podem ser interpretados como de resultado normal, suspeito ou patológico.

Alguns marcadores tumorais de valor clínico reconhecido

Marcador
Tumor
Antígeno carcinoembrionárioTumores do trato gastrintestinal
Alfa-fetoproteínaTumor do fígado, tumores embrionários
Gonadotrofina coriônicaTumores embrionários e placentários
TirocalcitoninaCarcinoma medular de tiróide
Beta-2- MicroglobulinaMieloma múltiplo e linfoma maligno
CA 125Carcinoma de ovário
CA 15-3Carcinoma de mama
CA 19-9Carcinoma de pâncreas, vias biliares e tubo digestivo
CA 72-4Carcinoma de estômago e adenocarcinoma mucinoso de ovário
HTGCarcinoma de tireóide
PAPCarcinoma prostático
PSACarcinoma prostático
SCCCarcinoma epidermóide do colo uterino, cabeça e pescoço, esôfago e pulmão
TPACarcinoma de bexiga
 
Indicação Criteriosa de Exames Complementares

 Deve-se avaliar cuidadosamente uma série de fatores antes da solicitação dos exames complementares, pois a realização de múltiplos exames não significa, obrigatoriamente, maior acerto diagnóstico. Verifica-se, freqüentemente, uma solicitação excessiva de exames, o que acarreta aumento dos custos da assistência à saúde. Deve-se notar também que, ao contrário da opinião corrente, o fato de um serviço dispor de aparelhos sofisticados não significa, necessariamente, que o padrão da assistência prestada seja superior. 

Relacionam-se a seguir alguns exemplos de equívocos freqüentemente cometidos com relação a exames complementares:
- solicitação de cintilografia hepatesplênica para detecção de metástases hepáticas, quando este exame não tem valor diagnóstico para esta finalidade.
- solicitação de seriografia esôfagogastroduodenal, em lugar de duodenopancreatografia, para avaliação de tumor de cabeça de pâncreas.
- solicitação de exame ultra-sonográfico de abdômen que apresenta drenos, feridas abertas, suturas recentes etc., já que estas condições invalidam o exame.
- indicação de procedimento invasivo para avaliar a ressecabilidade de tumor, quando o caso não tem indicação de tratamento cirúrgico.
- solicitação, no mesmo caso, tanto de ultra-sonografia como de tomografia computadorizada do abdômen para detectar metástases hepáticas, quando um só desses exames é suficiente para alcançar tal finalidade.

É importante lembrar que, conforme já mencionado, os exames devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença.

sábado, 27 de abril de 2013

Boa Diagramação! induz compreensão.




CARDIOVASCULAR

O registro das imagens pode ser realizado por meio de técnicas planares ou tomográficas (SPECT – Single Photon Emission Computed Tomography - ou PET - Positron Emission Tomography). É de grande utilidade o estudo sincronizado das imagens de perfusão miocárdica com eletrocardiograma (Gated), que permite avaliação simultânea da perfusão e função cardíaca.
1 Radiofármacos mais usados
1.1 Traçadores de perfusão miocárdica

Embora tenham mecanismos de captação diferentes, apresentam resultados clínicos e interpretação similares. 

• Tálio-201
A captação inicial (fase precoce) depende do fluxo sangüíneo miocárdico regional e da integridade da membrana celular (bomba de Na-K). O tálio-201 redistribui-se (sofre troca contínua entre o espaço celular e vascular) até atingir um equilíbrio após 3-4 horas (fase tardia), podendo diferenciar isquemia de necrose celular. É um dos principais radioisótopos para a investigação de viabilidade miocárdica (útil para prever a melhora na função cardíaca após revascularização).

• Sestamibi- (Tecnécio-sestamibi)
É captado pelo miocárdio proporcionalmente ao fluxo sangüíneo. Não apresenta redistribuição e por isso necessita de injeções separadas para o esforço e repouso. Subestima o miocárdio viável (pobre diferenciação entre miocárdio hibernante e necrose). A vantagem do sestamibi sobre o tálio-201 está relacionada a melhor qualidade das imagens, menor exposição do paciente a radiação e possibilidade de realização dos estudos de perfusão associados a dados da função ventricular esquerda.

• Tetrofosmin- (1,2 bis[bis(2-etoxi etil) fosfino etanol])
Mecanismo de captação pelo miocárdio semelhante ao sestamibi-.
A reconstituição do tetrofosmin é muito mais simples, produzindo imagens de boa qualidade e com resultados comparáveis aos sestamibi- e do tálio-201.

• Amônia- e Rubídio-82
São emissores de pósitrons, utilizados nas imagens de PET. Seu uso está em crescimento, mas ainda restrito a grandes centros.
1.2 Traçador de metabolismo• FDG- (fluorodesoxiglicose-18F)
Emissor de pósitrons, traçador do metabolismo da glicose. Combinado com imagens de perfusão (SPECT ou PET) é o padrão-ouro para pesquisa de viabilidade do miocárdio (diferencia necrose do tecido hibernante/isquêmico severo), porém ainda é de alto custo e pouco disponível.
1.3 Traçadores de infarto agudo do miocárdio

• Pirofosfato- (Tecnécio-pirofosfato)
Liga-se ao cálcio do tecido miocárdico necrosado. Maior sensibilidade do estudo ocorre no período de 48 a 72 horas após o quadro de infarto agudo do miocárdio.

• Anticorpo antimiosina- (Anticorpo antimiosina índio-111)
Anticorpo marcado radioativamente com grande afinidade pela miosina presente dentro da célula miocárdica (antígeno). Captado após a ruptura da membrana plasmática por morte celular.

1.4 Traçadores do pool sangüíneo cardíaco

• Hemácias marcadas com tecnécio-99m
O isótopo  se liga à hemoglobina das hemácias através do pirofosfato (agente redutor não-radioativo).

2 Indicações e achados cintilográficos
2.1 Cintilografia de perfusão miocárdica: Sestamibi-, tetrofosmin-, tálio-201
Identifica áreas de redução ou ausência de fluxo sangüíneo miocárdico associado à isquemia ou necrose, por meio da injeção endovenosa do radiofármaco em repouso e após estresse cardiovascular em esteira, bicicleta ou com drogas vasodilatadoras (adenosina, dipiridamol) ou ino/cronotrópicas (arbutamina, dobutamina).
A cintilografia de perfusão miocárdica normal indica baixo risco de eventos cardíacos: IAM ou morte (menos de 1% ao ano).

Indicações
 O diagnóstico de doença arterial coronariana suspeita ou conhecida é a indicação mais comum, podendo ser realizado em esforço (ou com estresse farmacológico) e em repouso.
– Permite avaliar:
· Presença e gravidade da lesão isquêmica
· Localização (território coronariano)
· Extensão (número de territórios vasculares comprometidos)
 Determinação da importância funcional da lesão anatômica detectada pela angiografia.
– Avalia a presença dos vasos colaterais na proteção do miocárdio que não pode ser bem determinada pela angiografia. Pode ser usado o sestamibi- ou o tetrofosmin-em esforço, estresse farmacológico e repouso.
 Avaliação da viabilidade miocárdica.
– Padrão ouro: FDG-.
– O melhor radioisótopo disponível é o tálio-201 com imagens após esforço-redistribuição-reinjeção ou em repouso-redistribuição.
· Isquemia versus fibrose (freqüentemente secundária a infarto). Estenoses coronarianas de alto grau podem, na ausência de infarto, causar hipoperfusão miocárdica regional em repouso e que melhora na redistribuição com tálio-201.
· Estimar a melhora na função ventricular esquerda após a revascularização miocárdica.
 Avaliação do prognóstico.
– São utilizados o tálio-201, o sestamibi- ou o tetrofosmin- em esforço e repouso, porém não podem diferenciar infarto recente ou antigo (ver pirofosfato-).
· Após IAM
· Pré-operatória para identificação do risco para eventos coronarianos.
• Monitorização após tratamento. Utiliza-se o sestamibi- ou o tetrofosmin-.
– Revascularização coronariana em pacientes com sintomas recorrentes.
– Terapia medicamentosa para insuficiência cardíaca congestiva ou angina.
 Avaliação da dor torácica aguda.
– Cintilografia com sestamibi-99mTc em repouso na vigência da dor. Alto valor preditivo negativo (risco de evento cardíaco - IAM ou morte - menor que 1% ao ano). Na emergência, evita internações desnecessárias.
 Diferenciar isquemia e miocardiopatia idiopática em paciente com insuficiência cardíaca congestiva. Utiliza-se o sestamibi- ou tetrofosmin-
Achados cintilográficos
Quando a estenose coronariana é hemodinamicamente significativa ela determina uma área de hipocaptação do radiofármaco devido a uma hipoperfusão em relação às áreas sadias. Quando essa hipocaptação aparece após manobras de esforço e desaparece no repouso a alteração provavelmente está relacionada à isquemia (lesão reversível, Fig 9.1 IIB). Se a área de hipocaptação permanece inalterada, em repouso e após exercício, a lesão muito provavelmente representa necrose (lesão fixa, Fig 9.1 IIC). Algumas lesões fixas podem representar obstrução de alto grau em zonas de miocárdio viável (hibernante). Nesses casos, o tálio-201 com imagens tardias ou o sestamibi-administrado após nitroglicerina pode auxiliar a fazer a diferenciação entre necrose e isquemia severa.

Apesar das variações anatômicas, o território coronariano acometido pode ser representado pelo seguinte esquema (Tab 9.1 e Fig 9.1 I):


Figura 9.1 – (I) Corte do eixo curto representando os territórios coronarianos típicos. ADA = artéria coronariana descendente anterior esquerda; ACD = artéria coronariana direita; ACX = artéria circunflexa. (II) Cortes no eixo horizontal longo, após estresse e no repouso, representando testes normal (A), com isquemia (B) e com necrose (C). (III) Cortes no eixo horizontal longo, com marcador da perfusão e do metabolismo, representando testes normal (A), com isquemia severa ou hibernante (B) e com necrose (C).


Figura 9.2 – Os três eixos apresentados na cintilografia de perfusão miocárdica com o esquema anatômico sobrepondo os respectivos planos.

2.2 Metabolismo da glicoseO miocárdio isquêmico, porém viável (hibernante) utiliza como substrato energético predominante a glicose ao invés dos ácidos graxos utilizados pelo miocárdio normal. Para pesquisa de viabilidade com o FDG (análogo da glicose) se faz necessário a comparação com estudos de perfusão. No tecido normal, imagens de boa perfusão e boa captação do FDG concordam (Fig 9.1 IIIA). Área não perfundida, porém com boa captação do FDG indica isquemia severa ou miocárdio hibernante (Fig 9.1 IIIB). Imagem com defeito tanto na perfusão quanto na captação com FDG indicam infarto (Fig 9.1 IIIC).
2.3 Cintilografia para pesquisa de infarto agudo do miocárdio

Indicações
Diagnóstico do infarto agudo do miocárdio em pacientes com ECG ou enzimas inconclusivos, infarto perioperatório, suspeita de infarto de ventrículo direito ou em IAM com infarto prévio. O uso de pirofosfato- nas primeiras 48-72 horas aumenta sua sensibilidade. Auxilia no diagnóstico diferencial de amiloidose cardíaca.


Achados cintilográficos
Acúmulo focal do radiofármaco na projeção do miocárdio necrosado. Não é captado pelo miocárdio normal, isquêmico não-necrótico ou infarto antigo de forma significativa.
2.4 Ventriculografia radioisotópica sincronizada com ECG (gatilhada)
Por meio da marcação radioativa de hemácias é possível adquirir imagens das câmaras cardíacas durante cada ciclo cardíaco, e utilizando a onda R do ECG como um gatilho, pode-se “empilhar” as imagens de cada fase do ciclo para obtermos imagens funcionais. Para haver uma sincronização adequada com ECG o paciente deve estar em ritmo regular.

Indicações

 Avaliação da função ventricular em pacientes com estenose valvular e/ou insuficiência, identificando o melhor momento para substituição de válvula cardíaca.
 Avaliação da função cardíaca em pacientes que serão submetidos à quimioterapia cardiotóxica.
 Análise de shunts (através da técnica de primeira passagem).
 Investigação de doença arterial coronariana (DAC), ICC e anormalidades segmentares ou generalizadas do movimento das paredes ventriculares, inclusive aneurisma e acinesias. Essas informações também podem ser obtidas por meio da cintilografia de perfusão miocárdica (sestamibi- ou tetrofosmin-), desde que sincronizada ao ECG, permitindo a obtenção da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
 Defeitos de condução eletromecânicos.
Nas indicações anteriores, a ventriculografia radioisotópica pode determinar o prognóstico a longo prazo, avaliar o risco pré-operatório e monitorizar a resposta ao tratamento cirúrgico ou outras intervenções terapêuticas.

Achados cintilográficos
Baseia-se na avaliação da contratilidade de cada segmento da parede do ventrículo esquerdo (VE). Em repouso, acinesia ou hipocinesia focal geralmente indicam músculo infartado ou miocárdio gravemente isquêmico, enquanto o movimento paradoxal sugere aneurisma. A fração de ejeção normal em repouso varia de 55 a 75% e deve aumentar com o esforço físico.

ENDOCRINOLOGIA
Tireóide
Radiofármacos mais usados
  (Tecnécio pertecnetato): é captado pela tireóide, mas não é organificado. Apresenta muitas vantagens em relação ao iodo-131 como menor radiação liberada, exame no mesmo dia e menor custo relativo.
 Iodo-131 ou 123: é captado e organificado pela tireóide. A qualidade da imagem é pior do que com o pertecnetato, mas permite o cálculo do percentual de captação que é utilizado para o diagnóstico e para orientar o tratamento. Em doses maiores, o iodo-131 é eficaz como agente de radioterapia para carcinoma de tireóide e hipertireoidismo (Graves e bócio nodular tóxico).
 Tálio-201 ou sestamibi-: podem ser usados para rastreamento corporal total em pacientes com carcinoma de tireóide. A vantagem é que o paciente não precisa suspender o tratamento supressivo com T4 antes de realizar o exame, pois a captação é independente do nível de TSH circulante.

Achados cintilográficos
A Tabela 9.1 mostra os resultados mais freqüentes para as patologias mais comuns da tireóide. 
Tabela 9.1 – Resultados mais freqüentes para as patologias mais comuns da tireóide

* AAM = Anticorpos antimicrossomais.
ParatireóidesRadiofármaco mais usado
 Sestamibi-. O sestamibi é captado tanto pela tireóide como pelas glândulas paratireóides mas a depuração do fármaco é mais rápida na tireóide. As imagens são realizadas em 15 minutos e 2 a 3 horas após a injeção.
Achados cintilográficos

 Nas imagens tardias visualiza-se importante redução de atividade na tireóide com área focal de hiperatividade na projeção das paratireóides, se houver adenoma ou hiperplasia (Fig 9.3).

A............................................................................B
Figura 9.3 - Adenoma de paratireóides. (A) Imagem precoce. (B) Imagem tardia de uma hora.

GASTRENTEROLOGIA
Patologias gastrintestinais
Radiofármacos

 Enxofre coloidal-. As partículas coloidais são fagocitadas pelas células de Kupffer em proporção à função do sistema retículo-endotelial e do fluxo sangüíneo regional.
 Hemácias marcadas com tecnécio-99m. É indicado especialmente para o diagnóstico dos hemangiomas hepáticos, pois são lesões que apresentam um aumento do volume sangüíneo e, portanto, concentram as hemácias marcadas. Também pode detectar sangramento gastrintestinal ativo e intermitente de 0,05-0,1 ml/min.
 Tecnécio-99m (não ligado ou pertecnetato). Captado nas mucosas gástrica e gástrica ectópica.

Indicações mais comuns
 Hemangioma cavernoso: Hemácias marcadas com tecnécio-99m. Fluxo sangüíneo normal e hiperconcentração das hemácias marcadas na lesão três horas após a injeção.
 Cirrose hepática: Fitato-. (a) Fase inicial: normal ou aumento nas dimensões do lobo esquerdo do fígado (hipertrofia compensadora) e atrofia do lobo direito. Inversão da captação do radiocolóide com maior atividade na medula óssea e no baço, esplenomegalia. (b) Fase avançada: redução nas dimensões do fígado, concentração do radiocolóide heterogênea e diminuída ou ausente, maior captação do traçador pela medula óssea, baço, pulmões e pool sangüíneo.
• Adenoma hepático: Fitato- ou enxofre coloidal. A lesão não concentra o radiofármaco (ausência de células de Kupffer).
• Hiperplasia nodular focal: Fitato- ou enxofre coloidal. Cintilografia normal ou, em 40% dos casos, a lesão é hipercaptante, dependendo da maior ou menor concentração de células de Kupffer. Disida-. A lesão concentra focalmente a disida, pois contém hepatócitos e ductos biliares.
• Pesquisa de divertículo de Meckel: Tecnécio-99m (não ligado ou pertecnetato). A mucosa gástrica ectópica, presente em 25% dos divertículos de Meckel, concentra o pertecnetato, assim como a mucosa gástrica normal, em 5 a 20 minutos após a injeção.
• Pesquisa de sangramento digestivo: Hemácias marcadas com tecnécio-99m. Acúmulo do radioisótopo no local do sangramento.
• Pesquisa de refluxo gastresofágico e avaliação do esvaziamento gástrico: Fitato-ou enxofre coloidal- associado a leite é administrado via oral. Aparecimento retrógrado do radiofármaco no esôfago indica o refluxo. As imagens tardias dos pulmões podem demonstrar aspiração. A velocidade de desaparecimento do radiofármaco do estômago pode ser quantificada refletindo a cinética do esvaziamento gástrico.
• Pesquisa de baço acessório (esplenose) e asplenia funcional: Enxofre coloidal - ou fitato-.

Patologias Hepatobiliares

Radiofármacos• Disida- (Ácido diisopropil iminodiacético-) é captado pelos hepatócitos e excretado pelas vias biliares para o intestino delgado. Pode ser usado em pacientes com níveis de bilirrubina de até 30 mg/dl.

Indicações mais comuns
• Avaliação da suspeita de colecistite aguda: Disida-. Não-visualização da vesícula biliar com captação hepática normal após administração de morfina ou nas imagens tardias de 3-4 horas.
• Avaliação dos distúrbios crônicos do trato biliar: Disida-. Visualização tardia da vesícula biliar na colecistite crônica, em 30 minutos após a administração de morfina ou em 3-4 horas.
• Avaliação da obstrução do ducto biliar comum: Disida-. Boa captação hepática do traçador, visualização da vesícula biliar e do ducto comum, sem fluxo para o intestino. Os ductos intra-hepáticos, biliar comum, vesícula e intestinos podem não ser visualizados.
• Detecção da fístula biliar: Disida-. Localização do traçador fora das áreas de concentração fisiológica.
• Avaliação das anormalidades congênitas da árvore biliar (atresia biliar): Disida-. Ausência de visualização da árvore biliar e da excreção para o trato intestinal.

DOENÇAS INFECCIOSAS

Radiofármacos
• Gálio-67. Nas lesões inflamatórias o gálio liga-se à lactoferrina nos neutrófilos. As bactérias também podem captar o gálio. As imagens são adquiridas 18-72 horas após a injeção.
• Leucócitos marcados com índio-111. Os leucócitos são marcados in vivo e reinjetados por via EV, migrando para as áreas de inflamação/infecção, onde permanecem.

Indicações

• Diagnóstico de osteomielite e discite. Em geral, a cintilografia com gálio deve ser interpretada junto com a cintilografia óssea convencional.
• Detecção de infecção/inflamação no mediastino e nos pulmões. Muito indicada em pacientes imunocomprometidos (SIDA, pós-quimioterapia, transplantados).
– Gálio normal em pacientes não-tratados exclui infecção.
– Sarcoma de Kaposi: gálio negativo em paciente com SIDA e com raio-X de tórax alterado mimetizando infecção.
– Infecção bacteriana: hipercaptação lobar sem envolvimento de linfonodos.
– Citomegalovírus: aumento difuso de atividade no parênquima pulmonar.
– Mycobacterium avium intracelulare: hipercaptação lobar ou com padrão assimétrico; envolvimento dos linfonodos hilares e mediastinais.
– Aumento de atividade nos linfonodos hilares e mediastinais ainda pode ser causado por linfoma, tuberculose e sarcoidose.
– Aumento de captação pulmonar em pneumonites e pneumoconioses.
– Pneumocystis carinii: aumento difuso e intenso de atividade no parênquima pulmonar em pacientes imunossuprimidos e com mínimas alterações não-específicas no raio-X de tórax. Aumento de atividade nas porções superiores dos pulmões em pacientes recebendo pentamidina aerossolizada pode indicar pneumocistose (PCP).
• Avaliação e acompanhamento de pacientes com toxicidade induzida por drogas (bleomicina, amiodarona).
• Rastreamento corporal total em pacientes com febre de origem desconhecida.

NEFROLOGIA/UROLOGIA
Radiofármacos mais usados
Os mais usados são:
• DTPA- (Ácido dietileno triamino pentacético-). É filtrado pelos glomérulos, sendo o mais utilizado no nosso meio por sua maior disponibilidade e menor custo.
• MAG3- (Mercaptoacetiltriglicina-). É depurado por secreção tubular e possui uma alta fração de extração pelos rins. É recomendado em pacientes com função renal diminuída e neonatos (imaturidade renal), devido à melhor qualidade das imagens.
• DMSA-. (Ácido dimercaptosuccínico-). Esse radiofármaco liga-se principalmente nas células dos túbulos proximais. Ocorre, portanto, uma grande captação do traçador pelo córtex renal (taxa córtex/medular 22:1) e, como é pouco excretado, permite imagens de ótima resolução do parênquima renal.
– Observação: na acidose tubular renal e nas tubulopatias ocorre diminuição da concentração tubular do DMSA- e aumento de sua excreção na urina, diminuindo significativamente os valores de função renal absoluta.

Indicações, traçadores mais usados e achados cintilográficos
• Pielonefrite aguda: DMSA-.
– Pode aparecer como defeito focal único ou múltiplo na captação cortical do traçador, com preservação do contorno renal, sem redução do volume renal ou da espessura do parênquima. Pode também ocorrer aumento do volume da área afetada ou aumento global do rim com múltiplos defeitos.
• Cicatriz renal (pielonefrite crônica): DMSA-.
– Associada a contração renal pode apresentar-se como um afilamento, achatamento ou defeito na captação cortical do traçador usualmente nos pólos.
• Anomalias no número ou na posição dos rins, tecido renal ectópico: DMSA-. Ectopia renal cruzada, rins em ferradura, agenesia renal unilateral, rins supranumerários.
• Determinação da função renal absoluta e relativa.
– Função renal absoluta. Determina a quantidade absoluta de DMSA- que se concentrou em cada um dos rins. O índice de função renal absoluta é medido seis horas após a injeção do radiofármaco e varia de acordo com a metodologia empregada em cada serviço, mas usualmente encontra-se na faixa de 24 a 30% (percentual da dose total injetada que é captada por cada rim em condições normais).
– Função relativa. Consiste em determinar o percentual de captação de DMSA- ou DTPA- ou MAG3- por um rim em relação ao outro. Portanto, a soma das captações de ambos os rins é sempre igual a 100%. O valor normal varia de 44 a 56% da função total para cada rim. Sua utilização é maior nos casos de doença unilateral.
• Obstrução da junção pieloureteral ou ureterovesical: DTPA- ou MAG3- com furosemida.
– A furosemida (lasix) é injetada EV na dose de 1 mg/kg (dose máxima de 80 mg) quando é visualizada a máxima distensão da pelve renal, como estímulo diurético. Em pacientes com importante comprometimento da função renal (< 20% da DCE) é difícil avaliar a resposta diurética à furosemida (efeito tubular) com o agente glomerular (DTPA-), por isso, é preferível o uso do MAG3-.
• Diagnóstico pré-natal de hidronefrose pela ultra-sonografia.
– Em recém-nascidos é indicado MAG3- (ver Radiofármacos) e furosemida.
• Avaliação pós-operatória de um sistema previamente obstruído: DTPA- ou MAG3- e furosemida.
• Distensão do sistema calicinal como etiologia de dor lombar: DTPA- ou MAG3- e furosemida.
– Os achados cintilográficos deste e dos três itens anteriores são baseados nas imagens, nas curvas (renograma) e nos padrões de resposta diurética (Tmeio).
· Estudo normal – A ausência de obstrução é caracterizada pela excreção rápida e quase completa do traçador. O Tmeio de eliminação (tempo necessário para eliminar 50% do radiofármaco) é inferior a 10 min.
· Resposta obstrutiva – Não se observa excreção do traçador mesmo após o estímulo diurético (Tmeio > 20 min).
· Dilatação do sistema coletor sem obstrução – O aspecto da curva renográfica após o estímulo diurético pode diferenciar a estase funcional de obstrução. A curva renal permanece ascendente até a injeção de furosemida, quando ocorre uma queda abrupta da radioatividade renal, pela eliminação do traçador retido.
· Estudo indeterminado – Tmeio de 15 a 20 min, com excreção lenta do traçador pelo rim. Pode representar uma obstrução parcial ou resposta inadequada ao diurético por déficit de função renal (filtração glomerular menor do que 16 ml/min) ou por dilatação excessiva do sistema coletor. Um sistema coletor não obstruído, mas muito dilatado, com função renal relativamente boa, pode demonstrar drenagem lenta do traçador (Tmeio > 20 min prolongado) mesmo sem obstrução.
• Diferenciação entre estenose da artéria renal e hipertensão renovascular:
DTPA- (usado na rotina dos laboratórios) ou MAG3- (preferido em pacientes com creatinina elevada devido a sua maior extração pelos rins) com teste de captopril e em condições basais, realizados em dias separados.
– O critério diagnóstico mais específico para hipertensão renovascular são as alterações cintilográficas induzidas pelo captopril em comparação ao estudo basal. Os testes são classificados em baixa, intermediária e alta probabilidade de hipertensão renovascular.
· Baixa probabilidade: a cintilografia com captopril normal indica baixa probabilidade para hipertensão renovascular (menor do que 10%) e exclui a necessidade do estudo basal para comparação.
· Probabilidade intermediária: a cintilografia renal basal é alterada mas não se modifica após o uso de captopril. Nesse grupo estão incluídos alguns pacientes azotêmicos e hipertensos com atrofia renal e grave perda funcional.
· Alta probabilidade: a cintilografia renal com captopril demonstra importantes alterações em comparação ao estudo basal, indicando alta probabilidade de hipertensão renovascular (maior do que 90%). As alterações cintilográficas que caracterizam a hipertensão renovascular são a piora da curva renográfica, a redução na captação relativa do radiofármaco pelo rim afetado, o prolongamento do tempo de trânsito parenquimatoso renal e a redução do pico de atividade máxima após o uso do captopril.
• Diagnóstico de refluxo vesicoureteral em pacientes com história familiar, em mulheres com infecção do trato urinário, avaliação após tratamento medicamentoso ou cirúrgico, avaliação seriada da disfunção vesical para refluxo (bexiga neurogênica).
– A cistografia radioisotópica é realizada com radiofármacos que não são absorvidos pela mucosa vesical, como o enxofre- coloidal ou o DTPA-. Expõe cem vezes menos o paciente à radiação do que a uretrocistografia miccional (UCM) com raio-X e permite a realização de imagens contínuas durante o enchimento vesical, a micção e após a micção sem a exposição adicional à radiação e com maior sensibilidade na detecção do refluxo.
– Pode ser realizada com cateterização vesical (cistografia direta) e instilação do radiofármaco e soro fisiológico até a distensão da bexiga ou por meio da injeção endovenosa do radiofármaco (cistografia indireta) para avaliação da função renal, drenagem urinária e detecção do refluxo. A cistografia direta é o método de escolha na investigação do refluxo vesicoureteral. Embora a cistografia indireta apresente a vantagem de não necessitar de sondagem vesical, ela depende da cooperação do paciente e é menos sensível do que o método direto (41% de falso-negativo).
• Detecção precoce das complicações dos transplantes renais.
– Cintilografia do fluxo renal com DTPA-
· Deve-se realizar, de rotina, um estudo no primeiro ou no segundo dia pós-operatório, considerado “estudo basal”, com o qual são comparados os estudos subseqüentes. Um único estudo isolado é freqüentemente inconclusivo, a não ser em situações específicas, como na trombose vascular e na fístula urinária.
• Pode ser especialmente importante nos pacientes com alergia a contrastes iodados.

NEUROLOGIA

Perfusão cerebral (SPECT)

Radiofármacos mais usados

Cruzam a barreira hematoencefálica intacta e se concentram em proporção ao fluxo sangüíneo cerebral regional.
• HMPAO- (hexametilpropilenamina oxime)
• ECD- (etil cisteinato dimer)

Indicações mais comuns• Detecção e avaliação de doença cerebrovascular
• Avaliação de pacientes com suspeita de demência
• Localização pré-cirúrgica do foco epileptogênico
• Investigação de pacientes com esquizofrenia e depressão, síndrome de hiperatividade, usuários de drogas e álcool.
• Avaliação de pacientes após traumatismo cranioencefálico (TCE).

PNEUMOLOGIA

Radiofármacos

• MAA- (macroagregado de albumina humana marcada com tecnécio-99m). Essas partículas ficam retidas nas arteríolas pré-capilares pulmonares. Registra a distribuição do fluxo sangüíneo arterial pulmonar.
• DTPA- (Ácido dietileno triamino pentacético-) ou fitato-. Os aerossóis nebulizados de DTPA- seguem o fluxo de ar até as vias aéreas periféricas, onde se depositam nos bronquíolos terminais e nos alvéolos e são lentamen¬te absorvidos pelo sangue capilar.

Indicações
• Determinar a probabilidade de embolia pulmonar.
• Indicado menos freqüentemente para avaliação dos transplantes pulmonares, avaliação pré-operatória e avaliação de shunt direita-esquerda.

Interpretação
• Na suspeita de embolia pulmonar a cintilografia de perfusão anormal deve ser comparada à cintilografia inalatória e a um raio X de tórax recente (intervalo máximo de um dia antes ou após a realização da cintilografia). Em pacientes com embolias de repetição é necessária a comparação com as cintilografias anteriores.
• Em geral, suspeita-se de embolia pulmonar quando são visualizados defeitos perfusionais segmentares ou subsegmentares, periféricos numa área de ventilação normal e sem anormalidades significativas no raio X de tórax ou cintilografia inalatória. Entretanto, qualquer obstrução ao fluxo sangüíneo arterial pulmonar pode causar um defeito na perfusão com ventilação normal na mesma área (embolia pulmonar aguda ou antiga, lesão expansiva obstruindo artéria pulmo¬nar, vasculites, radioterapia).
• A cintilografia de perfusão/inalatória é classificada pela probabilidade de tromboembolismo pulmonar (TEP):
– Normal. Exclui embolia pulmonar clinicamente significativa e a necessidade de anticoagulação.
– Probabilidade baixa: risco de TEP < 19%.
– Intermediária (indeterminada): 20-79%. É necessária a realização de investigação complementar com angiografia pulmonar ou estudo venoso das extremidades para confirmar ou excluir TEP.
– Alta probabilidade de TEP. Valor preditivo positivo do teste > 80%.

ONCOLOGIA
Radiofármacos
• Gálio-67. A captação está relacionada à presença de receptores de transferrina, CD71 e lactoferrina. Nos tumores, o gálio liga-se aos receptores de transferrina específicos na superfície celular. As imagens são realizadas 48-72 horas após a administração do traçador.
• Sestamibi- ou tálio-201. Em tumores, o sestamibi liga-se às mitocôndrias e o tálio-201 é captado de forma análoga ao potássio.
• MIBG- (Metaiodobenzilguanidina-). É uma substância análoga à noradrenalina, apresentando mecanismo semelhante de captação e armazenamento nos neurônios pré-sinápticos do sistema nervoso autônomo e no tecido simpático da medula adrenal. Diversas drogas, como os antidepressivos tricíclicos, as fenotiazinas, o labetolol, a cocaína, a efedrina e a fenilefrina, podem interferir na captação de MIBG e devem ser suspensas.

Indicações
• Gálio-67
– Linfomas
· Estadiamento da extensão da doença
· Detecção de recorrência ou progressão
· Prevê a resposta ao tratamento
· Avaliação de prognóstico

Observação: Todo paciente em que a cintilografia com gálio for considerada parte da investigação deve ter uma cintilografia basal antes do tratamento inicial.

· Doença de Hodgkin: A sensibilidade e a especificidade são maiores do que as da TC ou da ressonância nuclear magnética (RNM). A cintilografia demonstra a viabilidade do tumor, ao contrário da TC, que não diferencia a massa residual (fibrose) após tratamento de um tumor viável.
· Linfoma não-Hodgkin: O linfoma histiocítico difuso e o linfoma linfocítico pouco diferenciado captam muito gálio, assim como os linfomas de grau intermediário e alto. Ao contrário, os linfomas de baixo grau (linfoma linfocítico bem-diferenciado) pouco captam o gálio, podendo ser melhor visualizados com tálio-201 ou sestamibi-.
– Carcinoma de pulmão
· Estadiamento (detecção de metástases hilares e/ou mediastinais) tem demonstrado resultados variáveis. É efetivo na pesquisa de metástases ocultas com rastreamento corporal total. Menor sensibilidade para os adenocarcinomas.
– Melanoma
· Detecção de metástases ósseas, cerebrais ou pulmonares.
– Carcinoma hepatocelular
· Diagnóstico diferencial entre nódulo de regeneração e/ou pseudotumor e hepatoma.
– Sarcomas, tumores testiculares (seminoma), mieloma múltiplo, tumores de cabeça e pescoço.
• Sestamibi- e tálio-201
– Carcinoma medular de tireóide e diferenciado de tireóide: captam sestamibi- e tálio mesmo em vigência de tratamento supressivo. O sestamibi apresenta maior sensibilidade do que o iodo-131 no carcinoma folicular do subtipo Hürthle.
– Carcinoma de mama: útil em mulheres jovens, com mamas densas e operadas, onde há menor sensibilidade na mamografia.
– Tumores cerebrais: diferenciar fibrose de recorrência.
– Sarcomas: diferenciar lesões malignas de benignas, prever resposta a quimioterapia, estadiamento e análise de recorrência em coto de amputação.
– Carcinoma de pulmão: SPECT pode ser útil para localização do tumor.
– Linfomas: os de baixo grau captam tálio-201, mas geralmente são gálio-negativos.
• MIBG-
– Feocromocitoma adrenal e extra-adrenal benigno e maligno. Confirmação de achados inconclusivos na TC, identificação e localização dos sítios extra-adrenais, estadiamento e acompanhamento após tratamento, detecção de restos tumorais e recidivas após cirurgia.
– Neuroblastoma, carcinóide e paragangliomas.
Interpretação
• Gálio-67. É anormal a captação aumentada fora das áreas de captação habitual (nasofaringe, glândulas lacrimais e salivares, mamas, timo, fígado, baço, intestino, rins, bexiga).
• Sestamibi- e tálio-201. É anormal a captação aumentada fora das áreas de captação habitual (coração, glândulas lacrimais e salivares, fígado e vias biliares, intestino, rins e bexiga).
• MIBG-. Intensa concentração do radiofármaco tanto no tumor primário como nas metástases. Captação cardíaca reduz a probabilidade da presença de doença (feocromocitoma).

OSTEOARTICULAR
Registra a distribuição do traçador radioativo no sistema esquelético por meio de imagens de corpo inteiro e focadas planares ou tomográficas (SPECT) de uma região do esqueleto. A cintilografia de três fases inclui as imagens planares de fluxo sangüíneo, imediatas (pool sangüíneo tecidual) e tardias (fase óssea) 2-5 horas após a injeção.

Radiofármacos
• MDP- (Metileno difosfonado-)
– É um análogo do fosfato que é incorporado pelos cristais de hidroxiapatita do osso.
• Gálio-67 ou leucócitos marcados na avaliação dos processos infecciosos e/ou inflamatórios. Deve ser solicitado junto com cintilografia óssea convencional para comparação dos achados.

Indicações

• Detecção de metástases ósseas
• Tumores ósseos primários malignos (sarcoma de Ewing, sarcoma osteogênico, condrossarcoma)
• Tumores ósseos primários benignos (osteoma osteóide, ilhotas ósseas, cistos, encondromas)
• Osteomielite e artrite séptica
• Fraturas ocultas, traumáticas e de fadiga, pseudo-artroses
• Doenças osteometabólicas (Paget, osteomalacia, hiperparatireoidismo)
• Necrose óssea avascular, Legg-Perthes-Calvé, infartos ósseos, viabilidade de enxertos ósseos
• Distrofia simpático-reflexa
• Artrite reumatóide e outras patologias osteoarticulares inflamatórias e doenças articulares degenerativas
• Detecção precoce das complicações em próteses articulares de quadril e joelho

Interpretação
• As lesões ósseas podem ser detectadas precocemente por meio da cintilografia antes mesmo da identificação das alterações pelos exames radiológicos convencionais, portanto, o raio-X normal não exclui lesão óssea em fase inicial. É anormal a captação aumentada ou diminuída em áreas fora daquelas que fisiologicamente demonstram acúmulo do radiofármaco.
• A baixa especificidade do exame pode ser melhorada significativamente quando as alterações cintilográficas são comparadas com os sinais e sintomas clínicos, radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética.
SITES RELACIONADOS
http://www.auntminie.com
http://jnm.snmjournals.org
http://www.nucmedinfo.com
http://www.emedicine.com
http://www.nejm.org
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ZIESSMAN HA, O’Malley JP, THRALL JH. Nuclear medicine: the requisites. Mosby Inc, 2006.
METTLER FA, GUIBERTEAU MJ. Essentials of nuclear medicine imaging. Elsevier Health Sciences, 2005.
SANDLER MP, COLEMAN RE, PATTON JA, WACKERS FJ, GOTTSCHALK A. Diagnostic Nuclear Medicine. Lippincott Willians & Wilkins, 2003.